JSPICC - 日本小児集中治療研究会

JSPICC NPO法人 日本小児集中治療研究会 Japanese Society of Pediatric Intensive and Critical Care

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NPO法人 日本小児集中治療研究会 入会申込書
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例) 中野 太郎

ふりがな    (全角文字)

例) なかの たろう

N A M E  (半角文字)

例) Taro Nakano

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施設名  (全角文字)
部科名  (全角文字)
郵便番号  例) 123-4567
住所  (全角文字)
番地・建物名  (全角文字)
TEL  例) 03-1234-5678
FAX  例) 03-1234-5678

 

郵便番号  例) 123-4567
住所  (全角文字)
番地・建物名  (全角文字)
TEL(携帯電話も可)  例) 03-1234-5678
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【年会費】 
入会費 : 無料
年会費 : 3,000円

【支払方法】 
1)郵貯払込取扱票
  振込先 : 郵便振替口座番号 00180-0-544888

2)金融機関からの振込
  振込先 : ゆうちょ銀行 〇一九(ゼロイチキュウ)中野店(019)当座0544888

3)クレジットカード払い
  PayPal決済

加入者 : NPO法人日本小児集中治療研究会
     トクヒ)ニホンショウニシュウチュウチリョウケンキュウカイ
     〒164-0001 東京都中野区中野4-11-1-103
     (有)プロメド コミュニケーションズ内
     TEL/FAX : 03-3385-7539  E-mail : jspicc@jspicc.jp
     URL : https://www.jspicc.jp/

*上記年会費のお振込を確認次第、入会登録確認票をお送りいたします。
*入会申込書はFAX(03-3385-7539)にても受け付けます。
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