JSPICC - 日本小児集中治療研究会

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受講希望コース PEARS24-26 2024年11月2日(土)福岡市立こども病院 
BLS受講について
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  インストラクター名
BLS受講   
JSPICC 会員情報  
氏名    (全角文字)

例) 中野 太郎

ふりがな    (全角文字)

例) なかの たろう

性別  
生年月日 (西暦) 年  月 
N A M E(ヘボン式表記)  (半角文字)

例) Taro Nakano

英文タイトル  
卒業 (西暦) 年卒業
   
:分野
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郵便番号  例) 123-4567
住所  (全角文字)
番地・建物名  (全角文字)
TEL  例) 03-1234-5678

 

郵便番号  例) 123-4567
住所  (全角文字)
番地・建物名  (全角文字)
携帯電話(緊急連絡用)  例) 090-1234-5678
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【PALS九州トレーニングサイト事務局】 
(福岡市立こども病院 麻酔科)
E-mail : palsinfo@pals-kyushu.org


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