JSPICC - 日本小児集中治療研究会

PALS Provider Course 申込みフォーム

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選考結果は事務局から追ってお知らせいたします。 ※申込みは1回に1コースのみお受けいたします。

受講希望コース PJE19-03 2019年11月30日(土)-12月1日(日)横浜労災病院 
PALS受講要件
(複数選択可)
年は西暦でご記入ください。






 
  インストラクター名
JSPICC 会員情報  
氏名    (全角文字)

例) 中野 太郎

ふりがな    (全角文字)

例) なかの たろう

性別  
生年月日 (西暦) 年  月 
N A M E  (半角文字)

例) Taro Nakano
(PALS登録カードに記載されます)

タイトル  (半角文字)

例) MD, PhD, DDS, RN, MSN, EMT-P など
(PALS登録カードに記載されます)

卒業 (西暦) 年卒業
   
:分野
メールアドレス  (半角文字)

※携帯メールは不可、PC用のアドレスを入力してください

書類郵送先  

 

 

施設名  (全角文字)
施設名(英文表記)  (半角文字)
部科名  (全角文字)
部科名(英文表記)  (半角文字)
職位  
郵便番号  例) 123-4567
住所  (全角文字)
番地・建物名  (全角文字)
TEL  例) 03-1234-5678

 

郵便番号  例) 123-4567
住所  (全角文字)
番地・建物名  (全角文字)
携帯電話(緊急連絡用)  例) 090-1234-5678
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